九州大学　倫理審査委員会

申請書・同意説明文書　−臨床倫理委員会（福岡）−

【新規申請時提出書類】
以下の書類をご用意ください。
※適応外使用も対象となります。
※ 2.説明文書、4.患者さんの症例報告は所定の様式を設けておりませんので当該診療で使用する資料をご提出ください。


	様式	提出先
1	【別紙様式第1号】倫理審議申請書（Ver.3.0）　[必須]　 参考資料：【別紙】リスク分類基準	【提出先】 病院事務部 研究支援課倫理審査係 ウエストウイング棟6階 610 内線：3771 TEL：092-642-5082 E-mail： kyudai-rinri@jimu.kyushu-u.ac.jp
2	説明文書　[必須] ※当該診療で使用するものを提出のこと。
3	同意書（Ver.3.0）　[必須]　 ※当該診療で使用するものを提出のこと。 ※九州大学病院インフォームド・コンセントガイドラインを遵守し作成のこと。
4	患者さんの症例報告　[必須] ※詳しく記載してください。
5	その他　[必須] ※当該治療に関する文献、ガイドライン、安全性を示す資料等


【報告書等】
　※診療計画の終了、または中止時に提出してください。
　※治療が長期にわたる場合には、承認されて2ヶ月後に途中経過をご報告ください。
　※医薬品適用外使用報告書を兼ねます。

	様式	提出先
1	【別紙様式第4号】診療計画実施報告書	病院事務部 研究支援課倫理審査係 ウエストウイング棟6階 610